Registrace nového pacienta

Pacientská organizace FRIEDA, z. s. vznikla s cílem hájit zájmy pacientů s Friedreichovou ataxií a jejich rodiny. Členy pacientské organizace se tedy můžete stát nejen jako pacient s FA, ale také jako člen rodiny, pečující osoba nebo zájemce o oblast FA z řad veřejnosti.

Pokud nám chcete pomoci se zrychlením vstupu inovativních léčebných přípravků na český trh, vyplňte nám o sobě alespoň základní údaje v níže uvedeném formuláři.

Po přijetí do pacientské organizace obdržíte rovněž registrační údaje pro vstup do členské sekce webu.

Položka nesmí být prázdná!
Zadejte prosím platnou e-mailovou adresu!
Následující, barevně zvýrazněná část formuláře je nepovinná a slouží k vytvoření osobního medailonku na našich stránkách, v sekci O nás / Naše příběhy. Pokud tedy z časových nebo jiných důvodů nemůžete medailonek napsat sami, ale chcete jej na našem webu mít, vyplňte prosím alespoň stručně několik základních odpovědí a svou fotografii nám zašlete na adresu info@frieda.cz. O zveřejnění Vašeho medailonku Vás budeme informovat.
Určitě se o Vás rádi dozvíme i něco víc. Pokud máte chuť - v následujícím poli se klidně rozepište! Jak například vypadá Váš běžný den, jaké máte koníčky a zájmy? Medailonky mohou sloužit i jako cenný zdroj v získávání zkušeností a informací. Určitě uvítáme, když nám napíšete co Vám pomáhá ke zpomalení progrese nemoci. Máte nějaké tipy na cvičení, vitamíny, životosprávu atd.? Podělte se s námi…
Děkujeme za Vaši registraci! Formulář byl úspěšně odeslán. Brzy Vás budeme kontaktovat.×
Došlo k chybě. Formulář nebyl odeslán. Zkuste to prosím znovu.×

Tento web používá k analýze návštěvnosti soubory cookie. Kliknutím na tlačítko vyjádříte s tímto postupem souhlas.