Dobře informovaný pacient je polovina úspěchu.

Text: Václav Uher

Host: Jindřiška Ulčová, ranhojička

Rozhovor s ranhojičkou Jindřiškou Ulčovou otevírá téma hojení ran. Vysvětluje, jak důležitá je včasná reakce, správná volba krytí a spolupráce s odborníkem, který pacienta současným systémem péče provede. Připomíná, že dobře informovaný a motivovaný pacient je polovinou úspěchu. S Jindřiškou si povídal Vašek Uher, vozíčkář, který má s hojením rány čerstvou zkušenost.

Zdá se ti někdy o ranách?

Ne.

Jak dlouho se věnuješ hojení ran a mohla bys svou práci stručně představit?

Jsem certifikovaná ranhojička. Oficiálně poslední dva roky, ale problematikou chronických ran se ve své praxi zabývám už dobrých dvacet let. Provázelo mě to celým profesním životem, jen se lišil typ ran.

Poslední dva roky pracuji v poradně pro chronické rány v jedné malé nemocnici kousek od Prahy. Jsem tu od toho, abych klasifikovala ránu, nastavila způsob čištění, vyhodnotila biofilm, nastavila adekvátní krytí a režimová opatření. Pacienta přitom sleduji jako celek, detektivní formou rozhovoru jdeme k začátkům obtíží a někdy i ještě dál, abychom se odpíchli při hojení správným směrem.

To může zahrnovat spolupráci v rámci zajištění rehabilitace, nutriční poradny nebo kompenzaci u pacientů s onemocněními, jako je diabetes mellitus, aby měli glykémii v hladině, která bude hojení i celkový stav pacienta co nejméně komplikovat. Zároveň spolupracujeme s lékaři a pojišťovnami, které schvalují léčbu vlhkým krytím.

Pracuji také s podtlakovou terapií, což je specifická péče o rány. Spolupracuji s pojišťovnami i firmami, které se zabývají vlhkým krytím, protože portfolio nabídky je velmi široké a ne každému všechno vyhovuje. Existují různé intolerance na krytí – někdo má alergii na jódové preparáty, někdo nesnáší přípravky obsahující stříbro. Je tu určitě prvek alchymie vybrat, co je pro daného pacienta nejvhodnější.

Když mě někdo osloví, přednáším odborné i laické veřejnosti. Zhruba čtyřikrát až pětkrát do roka se účastním odborných kongresů, seminářů nebo sympozií.

Co tě v souvislosti s hojením ran trápí více, pacienti nebo systém?

Nejsem nešťastná z pacientů tak jako ze systému – i když je nastavený správně, jen pokrytí ještě dost pokulhává.

Zaráží mě, že v hojení ran nejsou pro všechny nastavená rovná pravidla. Každý X-tý chirurg doporučí na hojení mastičku nebo jodovou dezinfekci. Problematika hojení ran, které říkáme vlhké hojení nebo terapie pomocí vlhkého krytí, je tu ale minimálně čtyřicet let ve sterilních obalech a mnoho let dávno předtím, jen v jiné formě. Uplynula dost dlouhá doba na to, aby se to odborná veřejnost naučila používat v praxi. Zkracujeme jím dobu hojení, snižujeme finanční náročnost a traumatizaci rány, zvyšujeme komfort pacienta. Vždycky je tam víc pro než proti a výsledky jsou v rámci dostupných klinických studií víceméně neprůstřelné.

Pacient ovšem musí narazit na někoho, kdo ho tím systémem provede, aby z toho vyvstal užitek a nemocný nemusel investovat z vlastního. To jsou kolikrát desetitisícové částky, a to jsem ještě hodně při zemi.

Portfolio materiálů je hrozně široké. Lékařů, kteří mohou preskripovat krytí ran, je dost, ale evidentně se pacientům nedaří nacházet toho, kdo by v tom uměl chodit a s tím nakládat v jeho prospěch. Pro lékaře je často jednodušší říct, ať si pacienti materiál seženou sami. Je to jednodušší a bez administrativní zátěže, která k tomu – alespoň při primárním ošetření a hodnocení – patří.

Co je preskripce?

Preskripce znamená, že se domluvím s pojišťovnou, že pro vás potřebuji adekvátní materiál k hojení, a oni mi to schválí. Tím pádem s vámi můžu pracovat tak, abychom se dostali ke kýženému cíli, kterým je zahojení.

Když to vezmeme na konkrétním příkladu – Patrik je mladý muž, imobilní pacient, který teď řeší defekt, a já jsem tě požádal, abys mu pomohla. Jaká je jeho situace a co vlastně v tuhle chvíli řeší?

Patrik má počínající defekt na hýždi. Z mého pohledu je to začátek, je to povrchové, čisté a dá se to rychle a elegantně řešit, než se rozjede větší problém.

Je třeba ale tento stav řešit v horizontu „co nejdříve“ a dodržet podmínky, aby se stav nezhoršil a nedošlo k poškození tkání do hlubších vrstev, nedej bože až na kost – tedy k takovému hloubkovému postižení, které představuje vážný stav.

Patrik chodí do práce a vyvíjí na to místo tlak. Ve zdravotním stavu, v jakém je, potřebuje adekvátní materiál, který sedne na první dobrou. Pokud se hojení zahájí správně, je to věc, kterou můžeme během dnů, maximálně pár týdnů vyřešit. Je zahojitelný, ale je třeba správné krytí a správná hygiena rány.

Jak se k němu dostat? Buď mu ho lékař nebo specialista na hojení ran napíše a následně schválí pojišťovna, což je nejjednodušší cesta. Dostane poukaz nebo QR kód do mobilu, zajede do lékárny, do zdravotnických potřeb, kde mu materiál objednají, a na základě instrukcí lékaře nebo specialisty se postupuje správný převaz – buď edukovanou pečující rodinou, nebo třeba sestřičkami z agentur domácí zdravotní péče.

Jakých principů a procesů se držíš při jednání s pacienty?

Za každým člověkem procházejícím naší péčí stojí jeho vlastní a jedinečný příběh. To je prvek, který mám na své práci hodně ráda, protože v klasické ambulanci na hlubší komunikaci nebývá vždy čas. Pro klasické ambulance to někdy bývá princip „houska na krámu“ – ošetřit, napsat zprávu, kontrola za šest neděl a další na řadě. Je to taková linka, která nedovolí víc empatie a vřelosti.

Jsem teď v pozici, kdy si s pacienty můžu – děkuji, že je mi to trpěno – dovolit jít víc do hloubky a dostat se k jádru problému. Už ve škole nás učili, že k pacientovi je potřeba přistupovat holisticky. Nemáš jen ránu na koleni, ale jsi komplexní člověk – máš genetické zatížení, můžeš mít chronické onemocnění, můžeš být psychicky v nekomfortu, což hojení také výrazně brzdí.

Pacienti často chodí s roky trvajícími problémy a říkají, že to jen zkusí, protože když už to trvá tak dlouhou dobu, nemá to podle nich cenu. Nastavit je na pozitivní vlnu, aby se hojení mohlo dařit, je velký kus práce. Dobře informovaný a dobře nastavený, motivovaný pacient je polovina úspěchu.

A na to v běžném provozu často není čas, protože do určité míry je zdravotnictví také byznys.

I mně jsi pomohla. Odřel jsem si koleno. Myslel jsem si, že se to zahojí samo během chvilky, protože se pořád cítím jako mladý kluk, který se rychle hojí. Ale dostal jsem se do potíží. Během tří dnů bylo mé koleno horké a zanícené. Naštěstí jsem se dostal do tvých rukou a společně jsme nastavili postup. Do jakých problémů se může dostat člověk, který nemá to štěstí jako já a ránu neřeší včas? Co všechno se může stát?

Může se stát všechno. Od drobností, které mohou vygradovat ve fatální stavy. Můžeme se bavit o amputaci, o sepsi, kdy lokální infekce z rány zatíží organismus natolik, že se dostane do krevního oběhu. Najednou ti bude zle, budeš mít horečky se zimnicí, teploty kolem čtyřiceti a nebudeš vědět proč, ale bude to z ložiska, které nebylo adekvátně řešeno.

Následuje hospitalizace, antibiotická léčba, žilní vstup, aby antibiotika působila celkově. A to je jen začátek.

Jak by sis představovala ideální systém fungování hojení ran?

Představovala bych si, aby existoval koncept, který bude nastavený rovně. Ještě před třemi, čtyřmi, pěti lety byla poradna pro chronické rány spíš sci-fi, protože těch ambulancí nebylo tolik. Teď je to na vzestupu a začíná se do toho zapojovat více lékařů a sestřiček.

Sestry se o problematiku zajímaly vždycky (lékařů znám jen pár, ale taky už to bude určitě lepší), třeba v rámci celoživotního vzdělávání nebo proto, že s ranami pracovaly, ale neměly kompetence starat se o ránu tak, jak bylo potřeba. Platilo, že co řekne lékař, sestra vykoná v rámci jeho ordinace. Teď se to staví do rovných pozic a někdy je to i obráceně, kdy jsem v situaci, že za mnou přijde lékař a řekne: „Já si s tím nevím rady, potřebuju, aby ses na to podívala.“ Já navrhnu postup, on řekne: „Dobře, vyzkoušíme to na týden,“ nebo naopak řekne, že se mu ten postup nelíbí, a vymyslíme něco jiného. Tak by to podle mě mělo fungovat – dívat se na to více pohledy a umět si říct ten správný. Je to o klinických znalostech, zkušenostech, ale i důvěře.

Když dám příklad, ve své ambulanci jsem během běžné pracovní doby schopna ošetřit maximálně deset pacientů tak, abych měla čistou hlavu, nezbláznila se z administrativní složky věci a mohla se každému věnovat podle jeho potřeby. Pacienti přijdou, já ránu rozvážu, očistím, případně provedu chirurgický debridement, tedy vyčištění rány ostrými nástroji, a mezitím si povídáme, abych zjistila, co se od poslední návštěvy změnilo.

Ránu je třeba správně změřit, vyfotit a v hlavě si promyslet co nejideálnější postup, který tam aplikovat, abychom s pacientem nemuseli experimentovat. Není dobré každý týden měnit krytí jen proto, že si nejsem jistá. Už na začátku musím mít jasnou představu, kam tu ránu chci dostat. V drtivé většině to vychází naprosto skvěle.

Zhodnotím, jak rána vypadá, jaká je sekrece, její barva, zápach. Jak vypadá okolí, jaký je povlak na ráně, jestli je potřeba provést stěr, na základě kterého by byla nastavena případná antibiotická léčba. Mohou ale stačit speciální obklady a oplachové roztoky. Když fyzickou práci kolem udělám, přichází administrativní část – zpráva pro pacienta, poukaz na materiál, naplánovat další kontrolu, zajistit domácí péči, transport sanitou pro ty, kteří nemají jinou možnost transportu… Je toho dost.

Každý větší poskytovatel zdravotní péče by měl mít dle mého názoru poradnu pro chronické rány. Pokud si nemůže dovolit provoz od pondělí do pátku, měl by mít alespoň jeden den v týdnu vyhrazený pro pacienty s chronickou ránou. To je podle mě zvládnutelné a udržitelné.

Co tě na hojení ran baví, lze-li to tak říci?

Moji studenti se mi smáli, že jsem „magor“, ale pro mě je hojení ran tvůrčí práce. Ránu si vyfotím, zhodnotím a v hlavě se mi začnou tvořit myšlenkové mapy – co s tím udělám, jak to zachráním, co budu dělat, když to nebude fungovat. Hledáš cesty, které tě někam dovedou. Buď to funguje a jdeš dál, nebo se vrátíš na začátek.

U 95 % svých pacientů vidím výraznou progresi, zlepšení, a mám z toho radost. Mnoho spočívá i v komunikaci a nastavení mého člověka na správnou vlnu. Tady vidíš bezprostřední výsledek a víš, že to má smysl.

Dokážeš říct, kolik pacientů ti prošlo rukama a jaká je úspěšnost tvé léčby? Dá se to vůbec kvantifikovat?

Přesná čísla ti nedám. Když jsem si na přelomu roku rovnala kartotéku, tak ze sta pacientů bych řekla, že zhruba sedmdesát bylo úspěšně zahojeno. Je to jen orientační číslo. Asi deset pacientů zemřelo z jiných důvodů v rámci svých komorbidit – byli ve vyšším věku, měli jiné diagnózy, které převážily, a péče se zaměřila jinam.

Zhruba pět pacientů odešlo z naší ambulance proto, že si je převzala rodina v jiném regionu, takže péče pokračovala jinde.

Předpokládal bych, že tví pacienti budou spíš starší a imobilní. Mýlím se?

Ano, mýlíš. Mám spoustu mladých pacientů, třeba čtyřicetiletých. Zvyšuje se procento opravdu nemocných lidí. Dám ti příklad – diabetes mellitus 2. typu se dřív označoval jako stařecká cukrovka, dnes ho mají i patnáctileté děti. Mění se životospráva, rytmus života, psychická zátěž, jsou jiné mezigenerační vztahy. Nemoci, které se dříve týkaly lidí nad padesát let, jsou teď na vzestupu i u mladších.

Mám pacienty s genetickou dispozicí k tomu, že se u nich rány objevují – například bércové vředy, které měla maminka i babička. Jsou tu i pacienti po úrazech, kterým se rány zahojí, ale po čase se znovu otevřou. U diabetiků jde často o čtyřicátníky a padesátníky. Problém si někdy vytvoří sami, protože při neuropatii mají omezené čití, hlavně na dolních končetinách.

Měla jsem pacientku, která si při stříhání nehtů píchla nůžkami do špičky prstu. Měla diabetes, byla dialyzovaná a měla cévní potíže. Během tří dnů se stav zhoršil natolik, že skončila amputací v oblasti bérce, protože svůj stav zpočátku odmítala řešit, problém zašel za hranici zahojitelného a zachranitelného.

Vraťme se k příkladu Patrika. Ten má teď štěstí, že se podařilo zkontaktovat tebe. Ale co člověk, který tě nezná? Nemůžeš být přetížená a být spasitelem všech. Co má takový člověk dělat v systému, jak dnes funguje? Pokud bude číst tento článek a bude mít problém – nebo se do něj někdy dostane – co má dělat?

Správně by se měl obrátit na praktického lékaře. To je primární kontakt. Realita je ale taková, že řada praktiků ti řekne, že o hojení ran moc neví. Doporučí postup ošetřování a ty mu prostě musíš věřit.

Stále se používají různé tradiční postupy. Já proti nim nic nemám, ale na určitý typ rány patří určitý typ krytí. Pokud je praktik erudovaný, dokáže pacienta zajistit sám, a pokud si není jistý, měl by ho odeslat s doporučením ke specialistovi, nejčastěji chirurgovi.

A tam záleží, na koho člověk narazí – jestli na někoho, kdo postupuje zastaralejšími způsoby léčby, nebo na někoho, kdo umí ránu vyhodnotit a předepíše vhodné krytí tak, aby se hojila rychleji a komfortněji. Je potřeba se dostat ke správnému člověku a někdo tě tam musí nasměrovat.

Je i možnost si specialistu najít sám. Stane se, že si naši poradnu nakontaktuje pacient „zvenčí“, protože ve vyhledávači „chronické rány ambulance“ si našel zrovna nejblíže nás.

Měla bys na závěr jeden vzkaz pro dvě skupiny – pro lidi s ranou a pro zdravotníky?

Lidem bych řekla, aby si nehráli na hrdiny. Pokud samoléčba nefunguje už od prvopočátku, nemá smysl na nic čekat. Je lepší řešit problém včas než přijít pozdě, kdy už rána není pod kontrolou a hojení se protahuje. Komplikace mohou zasáhnout nejen ránu, ale celého člověka – fyzicky i psychicky. Pro pacienty, kteří už ránu mají a stydí se, že to nechali právě zajít daleko a doma si perou obvazy a už nevědí, jak dál – nestydět se přijít kdykoliv hned – každá situace má řešení.

Zdravotníkům říkám pořád – i sobě – abychom co nejvíce k pacientům přistupovali holisticky. Stojí před námi celý člověk – se svým fyzičnem i duší – jedno, jestli aktivní sportovec, stoletá dáma se stařeckou demencí, handicapovaný člověk, vždy je potřeba vnímat jeho celkový stav, cíleně se ptát a empaticky naslouchat.

Pět minut navíc věnovaných vysvětlení a nastavení péče může výrazně pozitivně ovlivnit výsledek. Není to nikdy ztráta času. Naopak to může další práci jen usnadnit.

Jindřiška Ulčová